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会社・団体名  

御担当者様
所属   お名前
電話番号 (記入例:031-234-5678)
FAX番号 (記入例:031-234-5678)
メールアドレス

事 業 所 名
 

事業所所在地
郵便番号   
住   所

廃棄物の種類    
紙類
加工紙 ラミネート紙 容器・包装 ラベル ステッカー
テープ 損紙 紙製容器包装(容リ法分別基準適合物) その他
プラスチック類
 材質
容器・包装 フィルム類 成形品 アルミ蒸着、ラミネート その他
 ※ 塩化ビニール及び金属つきプラスチックはお受けできません。

排出物の形状
シート状 ロール状 紐状 塊状 粒状
 その他の形状 

発 生 時 期
継続発生   スポット

月 次 発 生 量
(スポットの場合は総数量)
数 量  トン m3

荷  姿
バラ フレコン 圧縮梱包 コンテナ
 その他の荷姿 

現在の処理方法
処理委託 自家焼却 サーマルリサイクル マテリアルリサイクル

その他特記事項

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